شکواییه ضرب و جرح با ارجاع به پزشکی قانونی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب ………………
با سلام و احترام
مشخصات شاکی:
نام و نام خانوادگی: ………………………
نام پدر: ………………………
شماره ملی: ………………………
نشانی: …………………………………
شماره تماس: ………………………
مشخصات مشتکیعنه:
نام و نام خانوادگی: ………………………
نام پدر: ………………………
شماره ملی (در صورت اطلاع): ………………………
نشانی: …………………………………
موضوع شکایت:
ضرب و جرح عمدی موضوع مواد ۶۱۴ و ۶۱۵ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) و مطالبه دیه
شرح ماوقع:
احتراماً به استحضار میرساند:
در تاریخ ……./……./…….. حدود ساعت ………، مشتکیعنه در نشانی …………………………، عمداً و بدون مجوز قانونی با اعمال خشونت فیزیکی (ضرب با دست/پا/شیء ………)، اینجانب شاکی را مورد ضرب و جرح قرار داد که منجر به بروز صدمات بدنی گردید.
متعاقباً بهمنظور تعیین نوع و میزان صدمات، به پزشکی قانونی معرفی و طبق گواهی پزشکی قانونی شماره ………… مورخ ………، صدمات وارده شامل (کبودی/تورم/خراش/شکستگی/پارگی/….) تشخیص و میزان آنها احراز گردیده است. اقدامات مشتکیعنه موجب ورود ضرر جسمانی و آلام روحی به اینجانب شده است.نظر به مراتب فوق و مستندات پیوست، صدور اوامر مقتضی قانونی در جهت احقاق حق اینجانب مورد استدعاست.
